Non-kwaliteit: waarom je niet moet meten wat goed gaat

Dat klinkt paradoxaal. Net zoals in de elektrotechniek geleiding en weerstand twee kanten van dezelfde medaille zijn, geldt dat ook voor kwaliteit. Wanneer een proces slechts 70 of 80 procent goed presteert, heeft het zin om kwaliteit te meten. Maar wanneer processen richting 99,9 procent of hoger bewegen, wordt kwaliteit een vrijwel betekenisloze maatstaf. Dan wil je weten waar het fout gaat. Je wilt de afwijking van perfectie zichtbaar maken. Dat noemen we non-kwaliteit.

Een vliegtuig kent geen vluchtstrook

In de vliegtuigbouw is kwaliteit geen administratieve exercitie maar een veiligheidsvoorwaarde. Een verkeersvliegtuig kan niet onderweg even stoppen wanneer een cruciaal onderdeel niet functioneert. Er bestaat geen vluchtstrook op tien kilometer hoogte. De passagiers hebben ook geen schietstoel. Daarom wordt het productieproces niet ingericht om achteraf fouten te ontdekken. Het wordt ontworpen om fouten te voorkomen. En registreert een Flight Recorder – de zwarte doos – alle logs tijdens elke vlucht ook daar elke afwijking te kunnen terugzoeken.

Elke stap in het ontwerp-, productie- en assemblageproces wordt beheerst, gevalideerd en gedocumenteerd. Het proces is zodanig ingericht dat het in principe slechts twee uitkomsten kent: het resultaat voldoet volledig aan de specificaties of het resultaat wordt al binnen het proces afgekeurd. Tussenvarianten bestaan niet. Bij afwijkingen ontstaan non-conformance reports (NCR’s). Hoe minder NCR’s, hoe beter het proces en hoe betrouwbaarder het product.

Dat vereist een enorme mate van procesbeheersing: kwaliteitsgerichte procesbeheersing. Elke bewerking moet voorspelbaar zijn. Elke afwijking moet zichtbaar worden. Elke wijziging moet herleidbaar zijn. Niet alleen het product wordt gecertificeerd, maar feitelijk het gehele proces dat tot dat product heeft geleid. Niet kwaliteit wordt beheerst, maar het proces waarin kwaliteit ontstaat.

Onbekende onbekenden

Ik herinner me een concreet voorbeeld uit die praktijk: bij het NC-buigen van roestvrijstalen leidingen werd gewerkt met correcties voor terugbuiging van het materiaal. Op basis van jaren ervaring waren per type buis nauwkeurige doorbuigtabellen in de machinebesturing opgenomen.

Totdat identieke buizen zich ineens anders gingen gedragen. Zelfde specificaties, zelfde leverancier, zelfde materiaal, maar toch een afwijkend resultaat. Na veel zoeken bleek uiteindelijk een minimale verontreiniging in één van de grondstoffen de oorzaak te zijn — een variabele die nooit eerder was gemeten of relevant geacht. Zodra die factor zichtbaar werd, kon het proces verder worden verfijnd. Precies daar zie je wat non-kwaliteit doet: het kan onbekende variabelen zichtbaar maken in een ogenschijnlijk stabiel proces.

Pas wanneer die keten sluitend is, kan uiteindelijk een luchtwaardigheidscertificaat worden afgegeven. Het product voldoet dan aantoonbaar aan alle eisen die de autoriteiten stellen aan vliegveiligheid.

Het meten van afwijkingen

De essentie van kwaliteitsmanagement is niet het tellen van successen. Een assemblagelijn die duizend correcte producten oplevert, vertelt weinig. Interessant wordt het pas wanneer één product afwijkt. De vraag is dan niet alleen wat er fout ging, maar vooral waarom het systeem die afwijking überhaupt kon produceren. Daarom moet een organisatie leren denken in non-conformances. Elke afwijking van het voorgeschreven proces of het beoogde resultaat levert een signaal op. Die afwijkingen vormen de werkelijke stuurinformatie. Niet de duizenden dingen die goed gaan, maar die ene afwijking die eigenlijk niet had mogen ontstaan.

Opvallend genoeg zie ik in de administratieve en bestuurlijke wereld vaak het omgekeerde gebeuren. Organisaties spreken graag over datagedreven werken, informatiegestuurd werken en digitale transformatie. Er worden dashboards gebouwd, KPI’s opgesteld en rapportages geproduceerd. Maar zelden wordt werkelijk gestuurd op non-kwaliteit. Waar en hoe ging het mis?

Men registreert hoeveel dossiers zijn verwerkt, hoeveel transacties zijn uitgevoerd of hoeveel datasets beschikbaar zijn. Men meet productie. Maar men meet vaak niet: hoeveel gegevens onjuist zijn; hoeveel tegenstrijdigheden tussen gegevens bestaan en hoeveel mutaties niet herleidbaar zijn. Of hoeveel besluiten zijn gebaseerd op verouderde informatie en hoeveel datasets verschillende waarheden bevatten. En juist daar bevindt zich vaak de non-kwaliteit van informatie.

Informatie heeft ook een levenscyclus

In de vliegtuigbouw wordt elk onderdeel gevolgd vanaf het eerste ontwerp tot buitengebruikstelling. Een vliegtuig wordt gemiddeld vijf tot zeven keer gebouwd: de eerste keer in de fabriek, de volgende keren tijdens onderhoud, reparatie en overhaul. De volledige levenscyclus is bekend, elk gewisseld onderdeel geregistreerd en bij elke verandering moet het toestel opnieuw luchtwaardig worden verklaard.

Bij informatie zou dat niet anders moeten zijn. Noem het hier ‘gebruikswaardig’: gecertificeerd om veilig te kunnen gebruiken en erop te kunnen vertrouwen. Dat wordt steeds belangrijker in een tijd waarin we steeds meer informatie gebruiken waarvan de herkomst en betrouwbaarheid niet vanzelfsprekend zijn. Waar komt een gegeven vandaan? Wie heeft het gewijzigd en wanneer is het gevalideerd? Welke processen gebruiken het en welke besluiten zijn erop gebaseerd? Wanneer vervalt de betrouwbaarheid ervan?

Veel organisaties kunnen deze vragen niet beantwoorden. Toch baseren zij hun dienstverlening, handhaving en beleidsvorming op diezelfde gegevens. Gegevens zonder een formeel geboortebewijs. In mijn eerdere blog over de NFD, het digitale geboortebewijs, beschreef ik dit probleem al. Daarin verwees ik ook naar het sprookje “Het koninkrijk zonder geboorteregister”: een rijk dat steeds meer gegevens verzamelde, maar uiteindelijk niet meer wist waar fouten ontstonden en hoe die zich door het systeem verspreidden.

Dat is vergelijkbaar met een vliegtuig bouwen zonder precies te weten waar bepaalde onderdelen vandaan komen, wie ze heeft gemonteerd of welke wijzigingen erop zijn uitgevoerd. Geen enkele luchtvaartautoriteit zou dat accepteren. Diezelfde discipline mogen we ook van digitale processen verwachten.

De kunst van het vinden van fouten

Volwassen kwaliteitsmanagement draait uiteindelijk niet om het aantonen dat alles goed gaat. Het draait om het vermogen om elke afwijking te vinden. Sterker nog: een organisatie die geen afwijkingen registreert, is meestal niet perfect georganiseerd. Vaak betekent het simpelweg dat zij onvoldoende kijkt. De afwezigheid van geregistreerde fouten is niet hetzelfde als de afwezigheid van fouten. Daarom is non-kwaliteit misschien wel een betere managementindicator dan kwaliteit zelf. Niet omdat fouten wenselijk zijn, maar omdat elke gevonden afwijking een kans biedt om het proces verder te verbeteren.

Slot: van kwaliteit naar systeemintelligentie

Dat is uiteindelijk de kern van wat ik in de vliegtuigbouw heb geleerd. Niet het eindproduct bepaalt de betrouwbaarheid van een systeem, maar de mate waarin het proces zichzelf kan controleren. Elk volwassen systeem verschuift daarmee van kwaliteitsdenken naar afwijkingsdenken. Niet de vraag wat goed gaat staat centraal, maar de vraag waar het mis kán gaan — en waarom dat überhaupt mogelijk is. Non-kwaliteit is daarmee geen bijproduct, maar de belangrijkste informatiebron van een proces. Het zijn de afwijkingen die laten zien hoe het systeem werkelijk functioneert, niet de successen.

Zoals Elon Musk het terecht verwoordde: het belangrijkste product is niet het product zelf, maar de machine die het product maakt. De fabriek is de eigenlijke machine die de machine bouwt. In die zin is digitalisering geen automatisering van bestaande werkwijzen, maar het bouwen van een systeem dat zijn eigen afwijkingen kan zien, begrijpen en terugvoeren in verbetering.

Of, in moderne industriële taal: het product is belangrijk, maar het systeem dat het product maakt is doorslaggevend. De echte machine is de machine die de machine bouwt. Elk systeem dat volwassen genoeg is, verschuift uiteindelijk die aandacht. Van output naar oorzaak. Van resultaat naar proces. Van kwaliteit naar non-kwaliteit. Want alleen daar, in de afwijking, wordt zichtbaar hoe goed een systeem werkelijk is.

Door: Hans Timmerman